各縣區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康和體育局，市醫(yī)保中心：

現(xiàn)將《長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病實(shí)施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。?

?

長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局 ??????????????長(zhǎng)治市財(cái)政局?

長(zhǎng)治市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2024年12月24日

（此件主動(dòng)公開）

?

長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病實(shí)施辦法

?

為貫徹落實(shí)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌方案的通知》（晉政辦發(fā)〔2023〕77號(hào)）和山西省醫(yī)療保障局山西省財(cái)政廳山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2024〕18號(hào)）文件精神，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

?

第一章 ?總??則

?

第一條??本辦法所指門診慢特病是經(jīng)專家論證，按照診療規(guī)范有效、基金可承受等原則，治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且適合在門診治療的疾病。

第二條??本辦法規(guī)定適用于我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）參保人員門診慢特病待遇保障、經(jīng)辦管理、就醫(yī)服務(wù)、支付結(jié)算等方面的管理和服務(wù)。

?

第二章??病種及待遇

?

第三條??門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。納入我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保╅T診慢特病管理的病種共49種，其中46種執(zhí)行全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)（見附件）；風(fēng)濕性心臟病、心臟病并發(fā)心功能不全、血管支架植入術(shù)后等3種門診慢性病已納入人員可繼續(xù)按本辦法規(guī)定享受待遇，但不再新納入人員。

門診特殊疾病。包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾?。òň穹至寻Y、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。

門診慢性病。包括糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病（器質(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無(wú)力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、干燥綜合征[舍格倫]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白癜風(fēng)、銀屑病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病、風(fēng)濕性心臟病、心臟病并發(fā)心功能不全、血管支架植入術(shù)后。

第四條 ?執(zhí)行互斥病種。尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、腎病綜合征（原發(fā)性）和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期）和器官移植抗排異治療（肝移植）、肝硬化（失代償期）和病毒性肝炎、原發(fā)性骨髓纖維化和惡性腫瘤（急性白血?。?、肺源性心臟病和慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病不可同時(shí)享受待遇。移植器官再次出現(xiàn)相關(guān)病情且符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，可再次申請(qǐng)。

第五條??基金支付范圍。門診慢特病醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄅc認(rèn)定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的藥品（西藥、中成藥、中藥飲片及院內(nèi)制劑）、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費(fèi)用。納入“雙通道”管理的藥品按照“雙通道”藥品支付政策執(zhí)行。與門診慢特病病種臨床診療規(guī)范不相符的費(fèi)用不得納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病相關(guān)基金監(jiān)管規(guī)定參照住院執(zhí)行。

第六條??待遇享受標(biāo)準(zhǔn)。參?；颊咴谶x定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保基金”)和患者按比例分擔(dān)，執(zhí)行《門診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)》（見附件）：居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%；門診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，按月執(zhí)行。我市將在2027年底前逐步過(guò)渡到全省統(tǒng)一的居民醫(yī)保門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)。

門診慢特病醫(yī)保基金支付額度納入居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~計(jì)算。門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按規(guī)定納入居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍。

同時(shí)患有多個(gè)門診慢特病的，除互斥病種外，按以下原則享受待遇：多個(gè)病種均為門診特殊疾病的，累計(jì)按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；多個(gè)病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種按照其限額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行（新認(rèn)定更高支付限額的門診慢性病時(shí)，其他低限額門診慢性病已使用年度限額50%及以上的，本年度暫停執(zhí)行該低限額病種剩余限額）；多個(gè)病種同時(shí)包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計(jì)按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，有多個(gè)門診慢性病的按照前一條執(zhí)行。

已享受門診慢特病待遇的參?；颊?，住院期間不享受門診慢特病待遇，出院后恢復(fù)享受門診慢特病待遇。

第七條??參保患者符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助條件的，按規(guī)定享受相關(guān)待遇。

?

第三章 ?經(jīng)辦管理服務(wù)

?

第八條??市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法和醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單要求，進(jìn)一步完善優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程和內(nèi)控機(jī)制，并指導(dǎo)各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行。經(jīng)辦規(guī)程要覆蓋申報(bào)受理、初審鑒定、信息錄入、支付結(jié)算、待遇復(fù)審、方案調(diào)整、檔案管理、協(xié)議管理、稽核監(jiān)督全流程，明確門診慢特病管理服務(wù)各環(huán)節(jié)、各崗位的工作職責(zé)，強(qiáng)化準(zhǔn)入退出管理，落實(shí)限時(shí)辦結(jié)制要求。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，有序擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍，協(xié)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)向群眾公示辦事流程，加大政策宣傳力度，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際持續(xù)優(yōu)化服務(wù)、提高效率，確保群眾享受到方便快捷的服務(wù)。

第九條??具有門診慢特病認(rèn)定資格的二級(jí)及以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門窗口、明確專人負(fù)責(zé)受理并開展審核工作。

第十條??各縣區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)和鑒定專家隊(duì)伍實(shí)際，按照方便群眾、提高效率的原則安排申報(bào)和鑒定時(shí)間。對(duì)因醫(yī)療條件限制，不具備鑒定能力的病種，參保患者可向市域內(nèi)具備鑒定能力的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)認(rèn)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予受理。參保人員享受門診慢特病待遇要限時(shí)辦結(jié)，需符合長(zhǎng)治市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的規(guī)定。

門診慢特病鑒定工作不得向患者收取鑒定費(fèi)用，線上線下認(rèn)定專家勞務(wù)費(fèi)按每位專家每認(rèn)定一份資料10元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。經(jīng)費(fèi)保障按原渠道解決。

第十一條??各級(jí)醫(yī)保部門要在協(xié)議中明確門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)與違約責(zé)任，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效提供慢特病醫(yī)藥服務(wù)、合理規(guī)范使用醫(yī)?；稹Ｒ袑?shí)加強(qiáng)準(zhǔn)入、鑒定和支付的監(jiān)督管理，防范縮減服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、推諉患者、強(qiáng)制院外購(gòu)藥等問(wèn)題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年要對(duì)當(dāng)年新認(rèn)定的門診慢特病按不低于5%的比例開展抽查。要將相關(guān)醫(yī)師納入醫(yī)保醫(yī)師制度管理考核范圍，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要依據(jù)協(xié)議嚴(yán)肅處理，涉嫌欺詐騙保的，要及時(shí)將相關(guān)線索移交醫(yī)保行政部門基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)。

第十二條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)門診慢特病的醫(yī)療費(fèi)用審核，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用初審全覆蓋，并不斷提高復(fù)審抽查比例。監(jiān)督各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療規(guī)范和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?duì)超范圍診療用藥等不合理費(fèi)用，在結(jié)算時(shí)予以扣減，并按協(xié)議規(guī)定予以處罰。

第十三條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接配合。要繼續(xù)完善醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接，共享必要信息，探索實(shí)現(xiàn)電子病案互通互傳，治療方案即時(shí)查詢，鑒定結(jié)論網(wǎng)絡(luò)推送等功能，鼓勵(lì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”慢特病續(xù)方、配藥服務(wù)，進(jìn)一步提升管理服務(wù)水平。

?

第四章 ?就醫(yī)管理服務(wù)

?

第十四條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，按照診療規(guī)范對(duì)癥施治、合理用藥，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開具處方等違規(guī)行為。同時(shí)，要為參保人員妥善保存病歷、處方、購(gòu)藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。接診醫(yī)師根據(jù)慢特病特點(diǎn)及診療需要，可為符合條件的患者開具4-12周的長(zhǎng)期處方。

第十五條??主管醫(yī)師和鑒定醫(yī)師要認(rèn)真執(zhí)行門診慢特病管理制度，對(duì)填報(bào)的病史資料、治療方案、鑒定結(jié)論的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并簽字確認(rèn)。填寫申報(bào)表、審核治療方案時(shí)應(yīng)遵循因病施治、合理用藥的原則，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品和國(guó)家談判藥品，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種。并清晰注明藥品名稱、劑型、劑量、用法、用量、治療周期、檢查項(xiàng)目、次數(shù)等內(nèi)容。同類、同功能藥物原則上只能使用一種，不得疊加使用。

第十六條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，足量?jī)?chǔ)備門診慢特病患者用藥。為方便患者，縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團(tuán)可將具備相應(yīng)服務(wù)能力的集團(tuán)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納為門診慢特病服務(wù)機(jī)構(gòu)。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心愿意承擔(dān)門診慢特病服務(wù)，且具備相應(yīng)病種的藥品保障、檢查治療等服務(wù)能力的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診慢特病服務(wù)。

第十七條??對(duì)認(rèn)定中弄虛作假的專家，取消門診慢特病鑒定專家資格，并根據(jù)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生管理有關(guān)規(guī)定處理。參?；颊邞?yīng)確保申報(bào)資料的真實(shí)性，對(duì)以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參?；颊?，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即取消其門診慢特病資格，三年內(nèi)不予受理其門診慢特病待遇申報(bào)，并按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

?

第五章??附??則

?

第十八條 ?本辦法自2025年1月1日起實(shí)施，有效期3年。《關(guān)于印發(fā)長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病管理辦法（試行）的通知》（長(zhǎng)醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）同時(shí)廢止。職工醫(yī)保同步執(zhí)行本辦法規(guī)定的門診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)和基金支付范圍，門診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照職工醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~執(zhí)行。國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

?

附件：門診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn).pdf