一、制定背景

為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，加強醫(yī)保基金使用管理。2024年8月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責任人進行記分，警示教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守診療規(guī)范，主動約束手中的“一支筆”。我局根據(jù)國家局的《指導意見》，結(jié)合省情實際進行了細化，起草制定了《實施細則》，明確了對象范圍、部門職責、登記備案、記分管理、監(jiān)督管理、修復恢復、異議申訴等內(nèi)容，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，突出監(jiān)管的精準性，進一步完善了醫(yī)保監(jiān)管制度體系。

二、制定原則

在《實施細則》制定過程中，主要把握了以下幾點原則：

一是依法合規(guī)。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》等相關(guān)規(guī)定，科學制定《實施細則》，做到有理有據(jù)、程序規(guī)范。二是客觀公正。堅持以事實為依據(jù)，以法律、法規(guī)、規(guī)章等文件規(guī)定為準繩，使用同一標準和同一尺度對醫(yī)保支付資格人員醫(yī)藥服務(wù)行為作出評判，不因人而異，確保公平公正。以制度建設(shè)為主線，全面構(gòu)建日常管理體系，促進醫(yī)療保障基金安全、健康和可持續(xù)發(fā)展。三是突出重點。明確醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及相關(guān)人員職責分工，形成監(jiān)管合力，構(gòu)建醫(yī)保基金“共享共治”新格局。圍繞醫(yī)保支付資格人員管理工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，細化考核指標、明確處罰措施、暢通申訴渠道，進一步增強《實施細則》的針對性和可操作性。

三、主要內(nèi)容

《實施細則》共十一章六十二條。

第一章?總則，主要為制定依據(jù)、適用范圍及原則。

第二章?責任分工，明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管行政部門，以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)各方責任。

第三章?協(xié)議管理，包括完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，定點機構(gòu)相關(guān)工作落實情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書、記分處理通知書等文書；做好記分管理、信息核查等工作；相關(guān)人員獲得醫(yī)保支付資格的方式途徑；健全完善定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核機制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍等。

第四章?服務(wù)承諾，包括相關(guān)人員的范圍，以及作出服務(wù)承諾的內(nèi)容，明確出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可按照記分規(guī)則對相關(guān)人員記分。

第五章?登記備案，明確了登記備案內(nèi)容，登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），正常的醫(yī)?；鹩枰越Y(jié)算，暫停或終止的醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時，明確不具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)即不具備醫(yī)保支付資格。要求各級醫(yī)保部門不得設(shè)置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。

第六章?記分規(guī)則，相關(guān)人員記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。相關(guān)人員記分建立在醫(yī)保部門作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，并分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者，相關(guān)責任人員責任確定應充分聽取定點醫(yī)藥機構(gòu)合理意見。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四個檔次，均結(jié)合輕重層次及涉及的責任金額進行記分，其中欺詐騙取醫(yī)?；鸬模淮斡?2分。

第七章?管理措施，明確了對不同記分數(shù)值情況的八種處理措施，其中1-8分期間的不予暫停資格，給予相應整改學習、約談、通報、公開分數(shù)處理；累計達到9-12分的，分別給予暫停2、3、5個月支付資格，終止1年支付資格處理；單次記分達到9-12分的，分別給予暫停4、6、10個月支付資格，終止3年支付資格處理。

多點執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關(guān)人員，在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫停或終止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫?；蚪K止期限內(nèi)不予登記備案。

定點醫(yī)藥機構(gòu)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。實時將相關(guān)人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購藥等醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉。

第八章?修復恢復，明確了修復途徑，包括線上線下學習培訓修復和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等修復。同時明確了修復提出時間及醫(yī)保經(jīng)辦辦理時限。

第九章?異議申訴，明確了相關(guān)人員對記分或資格狀態(tài)存在異議時的救濟渠道。

第十章?審核結(jié)算，要求經(jīng)辦機構(gòu)加強醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算、督促定點醫(yī)藥機構(gòu)及時維護相關(guān)人員醫(yī)保支付資格狀態(tài)，并通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用。

第十一章?附則。

相關(guān)文件鏈接：http://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202503/t20250321_9793753.html關(guān)于印發(fā)《山西省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》 的通知（晉醫(yī)保發(fā)〔2025〕5號）