2024年2月29日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》（法發(fā)〔2024〕6號，以下簡稱《意見》）。為便于司法實踐中正確理解和適用，現(xiàn)就《意見》的制定背景、制定原則和重點內(nèi)容介紹如下。

一、《意見》的制定背景和過程

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，事關(guān)廣大群眾的切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)國家長治久安。醫(yī)保騙保犯罪嚴重危害醫(yī)療保障基金安全，損害人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。黨中央高度重視醫(yī)保騙保問題，中央領(lǐng)導(dǎo)同志就整治醫(yī)保騙保問題作出重要指示批示，中央政法委對深化基本醫(yī)保騙保問題專項整治工作作出部署。最高人民法院、最高人民檢察院、公安部等部門切實貫徹黨中央部署要求，深入開展醫(yī)保騙保問題專項整治，取得重要階段性成效。

為依法懲治醫(yī)保騙保犯罪，維護醫(yī)療保障基金安全，最高人民法院牽頭會同最高人民檢察院、公安部在深入調(diào)研、充分論證的基礎(chǔ)上，起草制定了《意見》，進一步明確醫(yī)保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關(guān)工作制度機制等相關(guān)問題。在歷時兩年多的起草制定過程中，廣泛征求了全國法院、檢察院意見，多次征求國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局意見，組織召開座談會，聽取醫(yī)藥公司、醫(yī)療機構(gòu)和藥店代表意見建議，不斷修改完善?！兑庖姟方?jīng)最高人民法院審判委員會刑事審判專業(yè)委員會第473次會議、最高人民檢察院第十四屆檢察委員會第26次會議討論通過，從印發(fā)之日起施行。

二、制定《意見》的主要考慮和原則

《意見》堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平法治思想，嚴格執(zhí)行法律和司法解釋的相關(guān)規(guī)定，制定《意見》的主要考慮和原則如下：

一是堅持法治思維。深入貫徹習(xí)近平法治思想，堅持以人民為中心，突出嚴格依法辦理醫(yī)保騙保刑事案件，切實貫徹落實寬嚴相濟刑事政策和認罪認罰從寬制度，做到區(qū)別對待、區(qū)別處理，努力實現(xiàn)政治效果、法律效果和社會效果有機統(tǒng)一。

二是堅持罪刑法定原則。準確適用刑法及相關(guān)司法解釋，在法律、司法解釋框架內(nèi)，進一步明確醫(yī)保騙保犯罪的定罪處罰等法律適用問題，確保《意見》內(nèi)容符合法律、司法解釋的相關(guān)規(guī)定。

三是堅持問題導(dǎo)向。以解決司法實踐中存在的問題為出發(fā)點，最高人民法院在全國法院就醫(yī)保騙保犯罪審理情況進行深入調(diào)查研究和司法大數(shù)據(jù)分析，結(jié)合調(diào)研發(fā)現(xiàn)的法律適用、定罪處罰、政策把握等方面存在的重點難點問題，充分研究論證，明確相關(guān)規(guī)定。

四是堅持系統(tǒng)治理。醫(yī)保騙保犯罪危害性大、涉及面廣，必須綜合運用行政、刑事手段，《意見》既規(guī)定了公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院的協(xié)同配合，也規(guī)定了與醫(yī)療保障行政部門聯(lián)動，形成工作合力，共同預(yù)防和打擊醫(yī)保騙保犯罪。

三、《意見》的主要內(nèi)容

《意見》共分為全面把握總體要求，準確認定醫(yī)保騙保犯罪，依法懲處醫(yī)保騙保犯罪，切實加強證據(jù)的收集、審查和判斷，建立健全協(xié)同配合機制5個部分，共26條。

（一）全面把握總體要求

本部分主要明確辦理醫(yī)保騙保刑事案件的總體要求，強調(diào)深刻認識依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重大意義，持續(xù)深化醫(yī)保騙保問題整治，依法嚴懲醫(yī)保騙保犯罪，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感；堅持嚴格依法辦案，堅持分工負責、互相配合、互相制約，確保嚴格執(zhí)法、公正司法，提高司法公信力；切實貫徹寬嚴相濟刑事政策和認罪認罰從寬制度，確保罪責刑相適應(yīng)，努力實現(xiàn)政治效果、法律效果和社會效果有機統(tǒng)一。

（二）準確認定醫(yī)保騙保犯罪

本部分明確醫(yī)保騙保刑事案件及醫(yī)療保障基金的范圍，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人及其他個人騙取醫(yī)療保障基金的行為方式及相關(guān)犯罪行為的定罪處罰，以及醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利騙取醫(yī)療保障基金的定罪處罰問題，確保準確認定犯罪。

1.關(guān)于醫(yī)保騙保刑事案件及醫(yī)療保障基金的范圍

關(guān)于醫(yī)保騙保刑事案件的范圍。醫(yī)保騙保犯罪并非獨立犯罪類型，沒有專門的刑法罪名，而是一類犯罪行為的統(tǒng)稱，涉及多個罪名。為統(tǒng)一認識，《意見》第4條第1款規(guī)定：本《意見》所指醫(yī)保騙保刑事案件，是指采用欺騙手段，騙取醫(yī)療保障基金的犯罪案件。需要注意的是，醫(yī)保騙保犯罪既包括以非法占有為目的，虛構(gòu)事實、隱瞞真相，直接騙取醫(yī)療保障基金的詐騙犯罪及國家工作人員利用職務(wù)便利，貪污醫(yī)療保障基金的犯罪，也包括非法收購、銷售利用醫(yī)保騙保購買的藥品牟利的掩飾、隱瞞犯罪所得犯罪等。

關(guān)于醫(yī)療保障基金的范圍。2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二條規(guī)定：本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。第四十九條規(guī)定：職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強監(jiān)督?？紤]到居民大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人，為切實維護相關(guān)醫(yī)療保障基金及醫(yī)療保險資金安全，《意見》第4條第2款規(guī)定：醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、居民大病保險資金等。需要說明的是，“等”為“等內(nèi)等”，限于列舉范圍；如此后法律、行政法規(guī)對醫(yī)療保障基金的范圍有所增加，可依法解釋在“等”內(nèi)。

2.關(guān)于定點醫(yī)藥機構(gòu)實施醫(yī)保騙保犯罪行為的定性

《意見》第5條規(guī)定了定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金及定點醫(yī)藥機構(gòu)的國家工作人員利用職務(wù)便利騙取醫(yī)療保障基金行為的定性。關(guān)于本條規(guī)定，需要說明以下幾點：

（1）定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金的行為屬于詐騙。《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。定點醫(yī)藥機構(gòu)采用《意見》第5條所列行為，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。

需要指出的是，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十一條第一款規(guī)定：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責任。第十二條第一款規(guī)定：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。第十三條第二款規(guī)定：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。因此，醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議是醫(yī)療保障部門為了實現(xiàn)醫(yī)療保障行政管理職能和公共服務(wù)目標，與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商一致訂立的具有行政訴訟法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的協(xié)議。合同詐騙罪中的合同是平等市場主體之間訂立的，具有市場經(jīng)濟交易關(guān)系的合同。定點醫(yī)藥機構(gòu)利用醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，騙取醫(yī)療保障基金的，不構(gòu)成合同詐騙罪。

（2）定點醫(yī)藥機構(gòu)（單位）不能構(gòu)成詐騙罪，對其組織、策劃、實施人員，以詐騙罪定罪處罰。定點醫(yī)藥機構(gòu)為謀取單位利益，由單位組織實施醫(yī)保騙保犯罪，利益歸單位所得，雖然符合單位犯罪的形式要件，但刑法并未規(guī)定單位可以構(gòu)成詐騙罪的主體?！度珖嗣翊泶髸?wù)委員會關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第三十條的解釋》規(guī)定：公司、企業(yè)、事業(yè)單位、機關(guān)、團體等單位實施刑法規(guī)定的危害社會的行為，刑法分則和其他法律未規(guī)定追究單位刑事責任的，對組織、策劃、實施該危害社會行為的人依法追究刑事責任。因此，對涉案定點醫(yī)藥機構(gòu)的組織、策劃、實施人員，依法以詐騙罪定罪處罰。

（3）定點醫(yī)藥機構(gòu)實施醫(yī)保騙保犯罪所得，應(yīng)依法予以追繳。雖不能追究定點醫(yī)藥機構(gòu)（單位）犯罪的刑事責任，但對定點醫(yī)藥機構(gòu)通過醫(yī)保騙保犯罪獲取的違法所得，應(yīng)依據(jù)刑法第六十四條規(guī)定追繳。《意見》第5條第2款規(guī)定：定點醫(yī)藥機構(gòu)通過實施前款規(guī)定的行為騙取的醫(yī)療保障基金應(yīng)當予以追繳。

（4）定點醫(yī)藥機構(gòu)的國家工作人員利用職務(wù)便利實施醫(yī)保騙保犯罪行為的，以貪污罪定罪處罰。定點醫(yī)藥機構(gòu)的國家工作人員，利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保障基金的，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰。定點醫(yī)藥機構(gòu)的國家工作人員與非國家工作人員勾結(jié)，騙取醫(yī)療保障基金的，依照《最高人民法院關(guān)于審理貪污、職務(wù)侵占案件如何認定共同犯罪幾個問題的解釋》的規(guī)定處理。

需要說明的是，有意見建議將定點醫(yī)藥機構(gòu)及工作人員過度診療納入《意見》第5條規(guī)定的犯罪手段。經(jīng)研究，如何認定過度診療缺乏客觀標準，難以達成一致意見，故未作規(guī)定，實踐中可根據(jù)《意見》第4條第1款規(guī)定的要件，結(jié)合具體行為的社會危害性，穩(wěn)妥認定是否構(gòu)成醫(yī)保騙保犯罪。實施《意見》第5條規(guī)定的醫(yī)保騙保犯罪，同時構(gòu)成詐騙罪和偽造、變造、買賣國家機關(guān)公文、證件、印章罪，偽造公司、企業(yè)、事業(yè)單位印章罪，虛開發(fā)票罪等其他犯罪的，從一重罪處罰。

3.關(guān)于行為人騙取醫(yī)療保障基金行為的定性

《意見》第6條規(guī)定，行為人以非法占有為目的，實施騙取醫(yī)療保障基金犯罪的，以詐騙罪定罪處罰；同時構(gòu)成其他犯罪的，擇一重罪處罰。本條規(guī)定的行為人既包括參保人，也包括非參保人、醫(yī)藥機構(gòu)工作人員等。本條與《意見》第5條規(guī)定不同，第5條旨在規(guī)定定點醫(yī)藥機構(gòu)（單位）實施醫(yī)保騙保犯罪的處罰，第6條旨在規(guī)定自然人實施醫(yī)保騙保犯罪的處罰。

需要注意的是，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》第五條規(guī)定：個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。為明確罪與非罪界限，《意見》第6條第2款規(guī)定：參保人員個人賬戶按照有關(guān)規(guī)定為他人支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，不屬于前款第（2）項規(guī)定的冒名就醫(yī)、購藥。對職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的地方性規(guī)定，屬于本款規(guī)定的“有關(guān)規(guī)定”。需要指出的是，門診共濟限于個人賬戶，冒用他人醫(yī)療保障憑證騙取醫(yī)療保障基金的，屬于《意見》第6條第1款第（2）項規(guī)定的冒名就醫(yī)、購藥。

4.關(guān)于盜刷他人個人醫(yī)保賬戶資金行為的定性

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。因此，個人醫(yī)保賬戶的資金性質(zhì)上屬于專款專用的個人財產(chǎn)，盜竊他人個人醫(yī)保賬戶資金的，屬于盜竊行為?！兑庖姟返?條第2款規(guī)定：盜竊他人醫(yī)療保障憑證（社會保障卡等），并盜刷個人醫(yī)保賬戶資金，依照刑法第二百六十四條的規(guī)定，以盜竊罪定罪處罰。

關(guān)于拾得他人醫(yī)療保障憑證，并使用醫(yī)保個人賬戶資金行為的定性問題。起草過程中，有意見建議，參照最高人民檢察院《關(guān)于拾得他人信用卡并在自動柜員機上使用的行為如何定性問題的批復(fù)》，拾得他人醫(yī)療保障憑證并使用個人賬戶資金的，按照詐騙罪處理。經(jīng)研究，醫(yī)保個人賬戶內(nèi)本金和利息歸個人所有，拾得他人醫(yī)療保障憑證并使用醫(yī)保個人賬戶資金，是在他人不知情情況下，竊取他人醫(yī)保個人賬戶內(nèi)已有資金，構(gòu)成盜竊罪。鑒于爭議較大，《意見》未作規(guī)定。

5.關(guān)于非法收購、銷售醫(yī)保騙保購買藥品行為的定性

根據(jù)調(diào)研情況，非法收購、銷售醫(yī)保騙保購買藥品的行為形勢十分嚴峻，一些犯罪分子組成犯罪團伙，倒賣醫(yī)保騙保藥品非法牟利，甚至指使、教唆、授意參保人員利用醫(yī)保待遇虛開、多開藥品后收購、銷售，成為治理醫(yī)保騙保違法犯罪的重要環(huán)節(jié)。如“兩高”公布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例三陳某美、陳某英、孫某玉詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案中，陳某英、孫某玉明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，其行為構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。

由于醫(yī)保騙保的藥品質(zhì)量本身沒有問題，無法適用假藥、劣藥相關(guān)犯罪和妨害藥品管理罪的規(guī)定。2022年3月3日，最高人民法院、最高人民檢察院聯(lián)合發(fā)布修訂后的《關(guān)于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《危害藥品安全犯罪的解釋》），其中第13條對此問題作了專門規(guī)定。根據(jù)各方意見，《意見》第9條參照《危害藥品安全犯罪的解釋》相關(guān)條文作了規(guī)定。關(guān)于本條，需要說明兩點：

（1）關(guān)于定罪量刑數(shù)額標準?！段：λ幤钒踩缸锏慕忉尅返?3條規(guī)定，明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，金額5萬元以上的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰。2021年4月13日，最高人民法院作出《關(guān)于修改〈關(guān)于審理掩飾、隱瞞犯罪所得、犯罪所得收益刑事案件適用法律若干問題的解釋〉的決定》（修改后的解釋簡稱《掩隱犯罪的解釋》），明確2015年制定的《關(guān)于審理掩飾、隱瞞犯罪所得、犯罪所得收益刑事案件適用法律若干問題的解釋》第1條第1款第（1）項、第2款和第2條第2款規(guī)定的數(shù)額標準不再適用；人民法院審理掩飾、隱瞞犯罪所得、犯罪所得收益刑事案件，應(yīng)綜合考慮上游犯罪的性質(zhì)、掩飾、隱瞞犯罪所得及其收益的情節(jié)、后果及社會危害程度等，依法定罪處罰。鑒于《危害藥品安全犯罪的解釋》與《掩隱犯罪的解釋》規(guī)定不一致，同時考慮下一步相關(guān)司法解釋的修訂，故《意見》第9條沒有明確規(guī)定“金額5萬元以上”，而表述為“依照刑法第三百一十二條和相關(guān)司法解釋的規(guī)定”?！段：λ幤钒踩缸锏慕忉尅芬?guī)定“金額5萬元以上”是基于適當控制刑事打擊面的考慮，屬于司法解釋對掩飾、隱瞞犯罪所得罪入罪標準的特殊規(guī)定，司法實踐中，在相關(guān)司法解釋修訂前，對非法收購、銷售利用醫(yī)保騙保購買藥品的行為，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪時，入罪標準仍應(yīng)當把握“金額5萬元以上”。需要明確的是，非法收購、銷售的金額累計在5萬元以上（既收購又銷售的，金額以高者計）即構(gòu)成犯罪，不必要求行為人獲利金額5萬元以上。

（2）關(guān)于行為人主觀明知的推定及例外。實踐中，倒賣醫(yī)保騙保藥品犯罪鏈條長，呈現(xiàn)出行為人“一對多”向參保人收購藥品的特點，行為人與參保人微信、電話等非接觸式溝通，通過郵寄實現(xiàn)藥品流轉(zhuǎn)，加上行為人具有一定的反偵查能力，有意銷毀、藏匿證據(jù)，造成案件取證困難，尤其是證明行為人主觀明知的證據(jù)難以收集。有的案件中，已經(jīng)抓獲行為人，但無法查證出售藥品的參保人，面臨如何認定事實的難題。因此，有必要規(guī)定推定行為人明知。根據(jù)調(diào)研情況和有關(guān)部門建議，《意見》第9條第3款規(guī)定，對行為人主觀明知，應(yīng)當根據(jù)藥品標志、收購渠道、價格、規(guī)模及藥品追溯信息等綜合認定。同時，列舉了5種常見的推定行為人主觀明知的情形及兜底規(guī)定。推定是基于司法實踐的經(jīng)驗總結(jié)，不能等同于認定，為準確認定犯罪事實，嚴格區(qū)分罪與非罪，同時規(guī)定，行為人能夠說明藥品合法來源或作出合理解釋可以除外?？紤]刑事訴訟的被告人不承擔證明自己無罪的責任，故《意見》規(guī)定“行為人能夠說明藥品合法來源”而不是規(guī)定 “行為人能夠證明藥品合法來源”。行為人提出藥品有合法來源的，應(yīng)當予以說明并提供核查線索，行為人說明的來源不合法或無法查證的，且具有所列情形之一的，仍可推定其具有主觀明知。

（三）依法懲處醫(yī)保騙保犯罪

本部分強調(diào)依法從嚴懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等，明確從嚴從重處罰和從寬處罰的情形，強化全鏈條懲治醫(yī)保騙保相關(guān)犯罪，加大財產(chǎn)刑適用力度，規(guī)范罰金刑適用，從嚴掌握緩刑適用，統(tǒng)一法律適用標準和司法裁判尺度。

1.關(guān)于依法從嚴懲處

《意見》第10條規(guī)定：依法從嚴懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等，對其中具有退贓退賠、認罪認罰等從寬情節(jié)的，也要從嚴把握從寬幅度。具有下列情形之一的，可以從重處罰：（1）組織、指揮犯罪團伙騙取醫(yī)療保障基金的；（2）曾因醫(yī)保騙保犯罪受過刑事追究的；（3）拒不退贓退賠或者轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的；（4）造成其他嚴重后果或惡劣社會影響的。《意見》第11條規(guī)定，辦理醫(yī)保騙保刑事案件，要同步審查洗錢、侵犯公民個人信息等其他犯罪線索，實現(xiàn)全鏈條依法懲治。

2.關(guān)于區(qū)別對待、區(qū)別處理原則

《意見》第12條規(guī)定了區(qū)別對待、區(qū)別處理原則。要綜合考慮行為人騙取醫(yī)療保障基金的數(shù)額、手段、認罪悔罪、退贓退賠等案件具體情節(jié)，依法決定是否追究刑事責任。對于涉案人員眾多的，要根據(jù)犯罪的事實、犯罪的性質(zhì)、情節(jié)和對于社會的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具體實施的行為區(qū)別對待、區(qū)別處理。對涉案不深的初犯、偶犯要從輕處罰，對認罪悔罪、積極退贓退賠的醫(yī)務(wù)人員及因長期治療疾病導(dǎo)致經(jīng)濟困難，偶爾騙取醫(yī)療保障基金的患者及家屬，要充分體現(xiàn)寬嚴相濟刑事政策，從寬處罰；犯罪情節(jié)輕微的，依法不起訴或免除處罰；情節(jié)顯著輕微、危害不大的，不作為犯罪處理。

3.關(guān)于緩刑禁止令和從業(yè)禁止

刑法第七十二條第二款規(guī)定：宣告緩刑，可以根據(jù)犯罪情況，同時禁止犯罪分子在緩刑考驗期限內(nèi)從事特定活動，進入特定區(qū)域、場所，接觸特定的人。人民法院審理醫(yī)保騙保刑事案件，對宣告緩刑的犯罪分子，根據(jù)案件情況，可以同時禁止其在緩刑考驗期限內(nèi)從事與醫(yī)療保障基金有關(guān)的特定活動。

起草過程中，就人民法院審理醫(yī)保騙保刑事案件是否適用刑法第三十七條之一規(guī)定的從業(yè)禁止，有較大爭議。經(jīng)研究，刑法第三十七條之一第三款規(guī)定“其他法律、行政法規(guī)對其從事相關(guān)職業(yè)另有禁止或者限制性規(guī)定的，從其規(guī)定”，從業(yè)禁止是針對利用職業(yè)便利實施犯罪的再犯特殊預(yù)防性刑事措施，具有補充性，在其他法律、行政法規(guī)對從事相關(guān)職業(yè)另有禁止或者限制性規(guī)定的，應(yīng)當從其規(guī)定。不僅從業(yè)禁止的期限要依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定，而且給予從業(yè)禁止的主體、條件等也應(yīng)當依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定。簡言之，如果其他法律、行政法規(guī)對受到刑事處罰的人有從業(yè)禁止規(guī)定的，人民法院不再判處從業(yè)禁止；沒有規(guī)定的，人民法院可判處從業(yè)禁止。值得注意的是，最高人民法院、最高人民檢察院、教育部《關(guān)于落實從業(yè)禁止制度的意見》（法發(fā)〔2022〕32號）第3條第1款規(guī)定：教職員工實施性侵害、虐待、拐賣、暴力傷害等犯罪的，人民法院應(yīng)當依照未成年人保護法第六十二條的規(guī)定，判決禁止其從事密切接觸未成年人的工作。該規(guī)定是基于對未成年人的優(yōu)先、特殊保護需要和未成年人保護法，作出的特別規(guī)定。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十三條規(guī)定：定點醫(yī)藥機構(gòu)違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。故《意見》未再規(guī)定從業(yè)禁止。

4.關(guān)于財產(chǎn)刑適用

《意見》第14條強調(diào)加大對醫(yī)保騙保犯罪的財產(chǎn)刑適用，提高醫(yī)保騙保犯罪成本，從經(jīng)濟上嚴厲制裁犯罪分子，徹底剝奪其再犯罪能力。財產(chǎn)刑的具體適用，要綜合考慮犯罪數(shù)額、退贓退賠、認罪認罰等情節(jié)決定罰金數(shù)額。

（四）切實加強證據(jù)的收集、審查和判斷

本部分規(guī)定公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院應(yīng)當依照各自職責，強化對醫(yī)保騙保刑事案件證據(jù)的收集、審查和判斷，明確醫(yī)療保障行政部門收集的證據(jù)在刑事訴訟中的證明效力，以及醫(yī)保騙保犯罪涉案財物的調(diào)查取證、追贓挽損等內(nèi)容，確保最大程度減少醫(yī)療保障基金損失，最大限度維護人民群眾利益。

1.關(guān)于醫(yī)療保障行政部門行政執(zhí)法證據(jù)的效力

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定了醫(yī)療保障行政部門的執(zhí)法監(jiān)督權(quán)和調(diào)查權(quán)。實踐中，對醫(yī)療保障行政部門執(zhí)法監(jiān)督和調(diào)查中收集的證據(jù)能否作為刑事訴訟的證據(jù)存在爭議，而相關(guān)證據(jù)對案件處理起重要作用，有必要予以明確?！蹲罡呷嗣穹ㄔ骸搓P(guān)于適用中華人民共和國刑事訴訟法〉的解釋》第75條規(guī)定：行政機關(guān)在行政執(zhí)法和查辦案件過程中收集的物證、書證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)材料，經(jīng)法庭查證屬實，且收集程序符合有關(guān)法律、行政法規(guī)規(guī)定的，可以作為定案的根據(jù)。根據(jù)法律、行政法規(guī)規(guī)定行使國家行政管理職權(quán)的組織，在行政執(zhí)法和查辦案件過程中收集的證據(jù)材料，視為行政機關(guān)收集的證據(jù)材料。據(jù)此，《意見》第18條規(guī)定：醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)督檢查和調(diào)查中收集的物證、書證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)材料，經(jīng)法庭查證屬實，且收集程序符合有關(guān)法律、行政法規(guī)規(guī)定的，可以作為定案的根據(jù)。需要注意的是，本條規(guī)定的證據(jù)種類原則上僅限于物證、書證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)。此外，上述證據(jù)作為定案的根據(jù)，還需要經(jīng)法庭查證屬實，且收集程序符合法律及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等行政法規(guī)的規(guī)定。

2.關(guān)于抽樣取證

實踐中，有的醫(yī)保騙保犯罪涉及大量參保人，有的犯罪通過無接觸方式實施，在其他證據(jù)足以認定犯罪數(shù)額等事實情況下，要求逐一向證人調(diào)取證言既不現(xiàn)實也無必要。故《意見》第19條規(guī)定：辦理醫(yī)保騙保刑事案件，確因證人人數(shù)眾多等客觀條件限制，無法逐一收集證人證言的，可以結(jié)合已收集的證人證言，以及經(jīng)查證屬實的銀行賬戶交易記錄、第三方支付結(jié)算憑證、賬戶交易記錄、審計報告、醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)，綜合認定詐騙數(shù)額等犯罪事實。需要注意的是，只有確因客觀條件限制，無法逐一收集證人證言且其他客觀證據(jù)能夠認定詐騙數(shù)額等相關(guān)事實的，才適用抽樣取證。

3.關(guān)于等值追繳

行為人實施醫(yī)保騙保犯罪所得一切財物，屬于違法所得，依法應(yīng)當追繳或責令退賠。為切實有效追回醫(yī)療保障基金，《意見》第21條規(guī)定了等值追繳原則。適用本條需要具備三個條件：一是依法查明存在違法所得及其數(shù)額，證據(jù)要確實、充分；二是要有證據(jù)證明存在依法應(yīng)當追繳的財產(chǎn)且無法查明去向，或者價值滅失，或者與其他合法財產(chǎn)混合且不可分割；三是等值財產(chǎn)的追繳數(shù)額嚴格限定于依法查明應(yīng)當追繳的違法所得數(shù)額，對已經(jīng)追繳或者退賠的部分應(yīng)予扣除。人民法院在執(zhí)行涉案財物過程中，公安機關(guān)、人民檢察院及有關(guān)職能部門應(yīng)當配合，切實履行協(xié)作義務(wù)，綜合運用多種手段，做好涉案財物清運、財產(chǎn)變現(xiàn)、資金歸集和財產(chǎn)返還等工作，最大程度減少醫(yī)療保障基金損失，最大限度維護人民群眾利益。

（五）建立健全協(xié)同配合機制

本部分就規(guī)范健全醫(yī)保騙保犯罪行刑銜接機制，強化能動履職，推進醫(yī)保騙保違法犯罪系統(tǒng)治理、源頭治理，健全完善防范醫(yī)保騙保違法犯罪長效機制作出規(guī)定。

1.關(guān)于加強協(xié)作配合

《意見》第23條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門在調(diào)查醫(yī)保騙保行為或行政執(zhí)法過程中，商請就追訴標準、證據(jù)固定等問題提出咨詢或參考意見的，公安機關(guān)、人民檢察院應(yīng)當及時提出意見?！兑庖姟返?5條規(guī)定，公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院在辦理醫(yī)保騙保刑事案件時，可商請醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)行政主管部門指派專業(yè)人員配合開展工作，協(xié)助查閱、復(fù)制有關(guān)專業(yè)資料或核算醫(yī)療保障基金損失數(shù)額，就案件涉及的專業(yè)問題出具認定意見。

2.關(guān)于建立健全相關(guān)機制

一是完善雙向移送機制?！兑庖姟返?3條規(guī)定，公安機關(guān)對醫(yī)療保障行政部門移送的犯罪線索要及時調(diào)查，涉嫌犯罪的及時立案偵查。公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院對不構(gòu)成犯罪、依法不起訴或免予刑事處罰的醫(yī)保騙保行為人，需要給予行政處罰、政務(wù)處分或者其他處分的，應(yīng)當依法移送醫(yī)療保障行政部門等有關(guān)機關(guān)處理?！兑庖姟返?4條規(guī)定，公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院應(yīng)當將醫(yī)保騙保案件處理結(jié)果及生效文書及時通報醫(yī)療保障行政部門。

二是完善信息共享機制?！兑庖姟返?4條規(guī)定，公安機關(guān)與醫(yī)療保障行政部門要加快推動信息共享，構(gòu)建實時分析預(yù)警監(jiān)測模型，力爭醫(yī)保騙保問題“發(fā)現(xiàn)在早、打擊在早”，最大限度減少損失。

3.關(guān)于延伸辦案職能作用

《意見》第26條強調(diào)，要落實“抓前端、治未病”要求，堅持治罪與治理并重，強化法治宣傳教育，做好法律政策宣講、引導(dǎo)，充分揭露醫(yī)保騙保犯罪的手段、社會危害性，推動人民群眾知法、守法、護法，共同維護醫(yī)療保障基金安全。結(jié)合辦理案件發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保障基金使用、監(jiān)督、管理方面存在的問題，通過“三書一函”助力有關(guān)部門堵塞漏洞，加強監(jiān)管。

（六）其他需要說明的問題

《意見》規(guī)定的分解住院、掛床住院、串換藥品等行為方式來源于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，司法實踐中，不宜過分拘泥于相關(guān)概念的含義，是否認定為騙取醫(yī)療保障基金的行為應(yīng)結(jié)合《意見》第4條的規(guī)定，是否采用欺騙手段，是否以騙取醫(yī)療保障基金為目的及相關(guān)行為的社會危害性，穩(wěn)妥認定是否構(gòu)成醫(yī)保騙保犯罪。根據(jù)司法實踐情況，分解住院一般是指定點醫(yī)藥機構(gòu)短時間內(nèi)為患者重復(fù)辦理住院，將本應(yīng)一次完成的治療分解為二次以上住院治療；掛床住院一般是指參?；颊呶磳嶋H住院或進行治療；串換藥品、醫(yī)藥耗材、診療項目和服務(wù)實施一般是指將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的藥品、耗材、項目等進行醫(yī)保報銷，或者將低標準收費項目以高標準收費項目進行醫(yī)保結(jié)算。

醫(yī)保騙保犯罪專業(yè)性較強，各級人民法院、人民檢察院、公安機關(guān)在執(zhí)行《意見》過程中遇到的重大問題，應(yīng)及時分別報告最高人民法院、最高人民檢察院、公安部。

來源：國家醫(yī)療保障局