為貫徹落實省委、省政府《關(guān)于進一步深化縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革的實施意見》（晉發(fā)〔2020〕24號），省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)健委《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法》（晉醫(yī)保發(fā)〔2020〕19號），省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委《關(guān)于完善縣級醫(yī)療集團打包付費促進分級診療的實施意見》（晉醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號）等文件精神，我市制定出臺了《長治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細則（試行）》（長醫(yī)保發(fā)〔2020〕64號）（以下簡稱《細則》），自2021年起我市全面實施城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度，現(xiàn)對《細則》解讀如下： 

　　一、什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌？ 

　　普通門診統(tǒng)籌是指參保居民因治療常見病、多發(fā)病在基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付的制度。 

　　二、為什么要實施城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度？ 

　　國家醫(yī)療保障局、財政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）要求，“建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌及支付機制，重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病。實行個人（家庭）賬戶的，應于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡”。省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)健委《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法》（晉醫(yī)保發(fā)〔2020〕19號）要求，2021年起在省域內(nèi)全面實施城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度。門診統(tǒng)籌可增強城鄉(xiāng)居民門診保障共濟能力，提高基金使用效率，提升參保居民門診保障待遇水平。 

　　三、可享受門診統(tǒng)籌待遇的人群有哪些？ 

　　參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并足額繳費的參保居民。 

　　四、開展普通門診統(tǒng)籌工作遵循的原則是？ 

　　我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌工作遵循以下基本原則： 

　　（一）堅持保障基本，用于保障參保居民日常門診常見病、多發(fā)病就診發(fā)生的醫(yī)藥費用支出； 

　　（二）堅持統(tǒng)籌共濟，堅持總量控制、量入而出，保障適度和待遇公平； 

　　（三）堅持協(xié)議管理，主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、校醫(yī)院（醫(yī)務室）等基層醫(yī)療機構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供門診統(tǒng)籌就診服務和待遇支付，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療服務成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。 

　　五、普通門診統(tǒng)籌基金如何籌集？ 

　　城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌基金實行單獨核算、單獨管理。所需基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，個人不繳費，原則上應控制在當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸹I資總額的9％。 

　　六、普通門診統(tǒng)籌的具體待遇是什么？ 

　　（一）起付線與報銷比例。城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，甲類項目由統(tǒng)籌基金支付60%，乙類項目由統(tǒng)籌基金支付50%。 

　　（二）支付限額。城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌年度支付限額確定為200元，每日每次最高支付限額為50元。 

　　七、普通門診統(tǒng)籌的待遇享受期如何確定？ 

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期相同。 

　　八、參保居民如何選擇定點醫(yī)療機構(gòu)？ 

　　參保居民在參保繳費時，可在參保地醫(yī)保部門公布的縣域內(nèi)定點基層醫(yī)療機構(gòu)名單中，自行選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為其門診統(tǒng)籌定點服務醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療資源相對薄弱的縣區(qū)，參保居民可選擇一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和所轄的一所村衛(wèi)生室作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。參保居民參保繳費時未選擇的，可在首次就醫(yī)時自主選擇一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)作為其門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。定點高校醫(yī)療機構(gòu)承擔本校全部參保在校學生的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務及管理工作。 

　　居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)原則上一年一定，參保居民在下一年度參保繳費時未辦理變更登記的，自動延續(xù)上一年定點醫(yī)療機構(gòu)。未成年人、喪失勞動能力的殘疾人、無民事行為能力和限制民事行為能力的參保人員可由其監(jiān)護人或親屬代為選擇或變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。 

　　九、門診統(tǒng)籌定額管理賬戶原有余額是否可以繼續(xù)使用？ 

　　自2021年1月1日起，我市不再向參保居民門診統(tǒng)籌定額管理賬戶分配基金，原門診統(tǒng)籌定額管理賬戶余額可用于沖抵參保居民門診或住院醫(yī)療費用個人負擔部分。